Mẫu bảng kê những thay đổi so với thiết kế đã được duyệt

Công trình: ………………………..

Hạng mục: …………………………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———

Địa điểm, ngày……… tháng……… năm………

Số thứ tự

Nội dung thay đổi và số hiệu bản vẽ của tổ chức thiết kế đã được duyệt

Nguyên nhân có sự thay đổi

Cơ quan duyệt hoặc đồng ý sự thay đổi

Tên, số, ngày tháng văn bản cho phép thay đổi

Ghi chú

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

Đại diện nhà thầu giám sát thi công
xây dựng công trình

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Đại diện chủ đầu tư

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu )

Đại diện Nhà thầu thiết kế

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu);

Đại diện nhà thầu chính xây, lắp

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)